下記の各項目にご記入の上、プリントアウトしてご利用ください。
ＰＣＡ バージョンアップ 購入申込書
申込年月日：平成
年
月
日
株式会社ミモザ情報システム行
■お申込者
（メーカーにユーザー登録されたものと一致するご住所をご記入ください。）
ご住所1：
ご住所2：
貴社名：
ご担当者：
TEL：
FAX：
E-mail：
■下記の通りPCAバージョンアップを注文します
商品番号
商品名
数量
単価
（税込）
金額
（税込）
合計
■現在ご使用中の製品情報
ご使用中の商品名
製造番号
■お支払い方法
（下記の中からご希望のお支払い方法選択してください）
ゆうちょ銀行（郵便振替）
（前払い）
口座番号 ００９６０−９−１６１５８８ 株式会社ミモザ情報システム
ゆうちょ銀行（金融機関コード：９９００） 〇九九/ゼロキュウキュウ店（店番：０９９）
当座０１６１５８８ カブシキガイシャ ミモザジョウホウシステム
銀行振込
（前払い）
りそな銀行 京都支店 普通預金 ５８２５０９６ カ）ミモザジョウホウシステム
お申込者とお振込時のお名前が異なる場合は、お振込時のお名前を下記にご記入ください
。
お振込人名：
ジャパンネット銀行 ００３３ ００１ １１２１２０８ カ）ミモザジョウホウシステム
■備考欄
■お問い合わせ
TEL：
０７５−５９５−２５２６
E-mail：
office@mimosa.gr.jp
